博元婦產科病歷影印資料申請
民眾申請影印病歷資料申辦作業說明如下：
一、民眾申請影印病歷資料可逕洽病歷組，不須經掛號、看診程序。
二、資格與須備證件：
1.以病人或其法定代理人申請為原則，申請時應填具申請同意書，並檢具身份證件、健保卡等證明文件
供查驗、影印留存。
2.如非病人本人或其法定代理人申請，應檢具病人或其法定代理人載明委託意旨及範圍之委託書（櫃
檯提供樣張表格），並出具受 委託人之身份證件、健保卡等證明文件供查驗、影印留存。
3.病人如為未成年或在國外，可由直系親屬或法定代理人憑身份證 件及戶口名簿代為申請，並須登錄
代申請人之資料於申請單上。
4.病患為死亡者，具其繼承權之親屬，均可申請；院外死亡者，需出具死亡證明書或戶口名簿(除戶證
明)。
5.保險公司提具投保時病人所簽概括性條款之同意書，不視同上項所稱之委託書，請保險公司依正常公
文管道查詢。
三、影印執行：一律在病歷組由病歷組人員影印，影印文件每頁蓋專用章，並登錄申請人、病患姓名、影
印人姓名及頁數。
四、洽辦地點：門診二樓，病歷組櫃檯，或使用
博元婦產科
提供之
博元婦產科病歷影印資料申請
。
五、受理時間：星期一至星期五，上午8:00~下午17:30；星期六，上午8:00~中午12:00。
六、費用：以申請病歷張數計費，
1.10張以內，每張20元；
2.10張以上，第11張起每張5元；
3. 榮民第1張免費，第2張起依規定計費。
