我要借精借卵 / 線上登記
 

請至本院掛號建立實體病歷,才算登記完成。*必要

*
 
* 是否曾經受贈過?
 
* 姓名:
 
 * 姓別:
 
最後一次月經日期 : 限女性回答(**-**-**)
 
 * 出生年月日: **年**月**日
 
 * 身高 : ***cm
 
 * 體重 : **kg
 
 最高學歷:
 
婚姻狀態 :
已婚 未婚 離婚
 
族群 :
閩南人 客家人 原住民 外省籍 其他
 
 膚色 :
黃種人 白種人 黑人 紅人
 
是否有過性行為?
近六個月內有兩個以上的性行為對象
 
  * 血型 * :
A型 B型 O型 AB型 不知道
 
 * E-Mail :
 
 * 聯絡電話或手機 :
 
 * 預約日期 : 請註明幾月、幾日、時段(早上或下午)
 
您經由何種方式知道本服務?
Yahoo奇摩 白Google 本院網頁 其他
 
 * 請確定已詳閱人工生殖法 人工生殖法
 
借卵者檢驗報告資料
例:AMH、FSH、取卵數
 
借精者檢驗報告
例:FSH、LH、睪固酮
 

 

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