我要借精借卵　／　線上登記
 

請至本院掛號建立實體病歷，才算登記完成。*必要
*
 
* 是否曾經受贈過？
是 否
 
* 姓名：
 
 * 姓別：
女 男
 
最後一次月經日期 ： 限女性回答（**-**-**）
 
 * 出生年月日： **年**月**日
 
 * 身高 ： ***cm
 
 * 體重 ： **kg
 
 最高學歷：
 
婚姻狀態 ：
已婚 未婚 離婚
 
族群 ：
閩南人 客家人 原住民 外省籍 其他
 
 膚色 ：
黃種人 白種人 黑人 紅人
 
是否有過性行為？
否 是 近六個月內有兩個以上的性行為對象
 
  * 血型 * ：
A型 B型 O型 AB型 不知道
 
 * E-Mail ：
 
 * 聯絡電話或手機 ：
 
 * 預約日期 ： 請註明幾月、幾日、時段（早上或下午）
 
您經由何種方式知道本服務？
Yahoo奇摩 白Google 本院網頁 其他
 
 * 請確定已詳閱人工生殖法 人工生殖法
 
借卵者檢驗報告資料
例：AMH、FSH、取卵數
 
借精者檢驗報告
例：FSH、LH、睪固酮
 

 

top