最新胚胎著床前基因診斷 ngs pgs https://www.youtube.com/watch?v=hwj9yRTIdqc 我們進行胚胎切片進行染色體的分析， 最主要還是針對高齡不孕症婦女， (1)年紀大的患者仍佔PGS一半以上的比例， (2)其次為習慣性流產， (3)有基因上的平衡轉位， (4)單一基因遺傳疾病。 慢慢的，全球都知道胚胎切片的好處、基因晶片的好處， 所以從2002年開始， 全世界使用PGS的不到500人， 到2013年全球高達近7000人。 早在1993年開始就有PGS， 到2007年因為第三天胚胎切片 發現似乎不能增加試管嬰兒成功率，相反的會減少試管嬰兒成功率，這是PGS的一次大挫敗， 那時候有全球將近1000～2000名婦女因為做了胚胎切片，因而減少了她們懷孕的可能性。 後來因為全24染色體檢查的技術問世， 所以PGS又再次揚眉吐氣，也因此使用量暴增到現在一年將近7000～10000個個案。 為什麼要做胚胎切片？ 因為胚胎的染色體本來就有很多的異常， 分析了19000個囊胚期胚胎發現， 染色體異常的比例， 小於35歲佔30％， 35～37歲為40％， 38～40歲為60％， 如果是41～42歲會高達80％。 因此，前一陣子媒體報導好像39歲的林志玲冷凍了9顆卵子，這樣夠嗎? 我們知道，在超過35歲的婦女卵子裡，每一顆卵子製造出一個孩子的機率大概只有6～8％， 所以35歲以上的婦女如果要冷凍卵子，基於： 1. 卵子染色體的異常。 2. 胚胎染色體的異常。 這兩點，會建議冷凍20顆。在美國冷凍卵子， 需要2次的取卵來進行冷凍。比較保險 PGS的基礎有五個： 1. 我們做出來的囊胚期胚胎有一半以上是染色體異常。 2. 胚胎染色體異常是隨著年紀增加而增加。 3. 這種年紀增加導致胚胎染色體異常是絕對不可逆的，相對而言，它會減少胚胎著床的機會；也就是說，年紀愈大，著床率愈低。 4. 做胚胎切片進行PGS，它的錯誤率為不到2％，是很準確的，大約是98.7％。 5. 胚胎切片不會傷到第五天的胚胎，因為在200～300細胞的情況下，你只切了5個細胞做分析，不會有太大的影響。 因此胚胎切片進行PGS至少有以下兩點好處： 1. 胚胎著床率增加2倍。 2. 可以消弭因為年紀大帶來的懷孕率或胚胎著床率降低的風險。 試管嬰兒胚胎切片用第三天切片的螢光原位雜交染色法FISH來辨別染色體異常， 首次在1999年英國倫敦，針對一個布商， 他們的家族有遺傳血友病，所以做了第三天胚胎切片進行男女細胞的篩檢， 這應該是屬於第一代的胚胎切片， 第一個完成次案例的是英國倫敦的一位大學者叫做漢迪賽。 同一年，在美國芝加哥也有一個卵子極體切片的個案。 一直到胚胎切片的第二代，它的精神在： 我們不在第三天切片， 我們在第五天囊胚期胚胎切片，看24個染色體。 第三天切片有什麼壞處呢？ 它減少了31～59％胚胎著床的可能性， 這分別在2007年與2013年史考特所做的研究中有提到。 再第五天囊胚期胚胎切片有六大好處： 1.我們拿到的細胞簡體比較多，比較有正確的檢查報告。 2.第五天胚胎鑲嵌或馬賽克的現象只有1.3％，錯誤率較低。 3.第五天做胚胎切片比較不傷胚胎，因為200～300個細胞中，我們取3～6個細胞其實是OK的。 4.養到第五天可以切的胚胎比較少，相較於第三天的胚胎，雖然有比較多的胚胎可以做切片，但做出來的報告準確率較低。 5.因為更準確，也讓我們更有信心、更加有保障的去做［單一胚胎植入SET］，而不影響懷孕的可能性。 6.因為等報告需要冷凍胚胎，因此有更多的時間準備子宮內膜，讓子宮內膜更適合胚胎著床。 但囊胚期胚胎切片不完全沒有壞處，它有兩個缺點： 1.不是所有的胚胎都可以長到囊胚期胚胎，有的胚胎可能在第三天就停止發育了，或第四天就停頓了。 2.做了胚胎切片之後，有非常高比例的同卵雙胞胎產生，＿高＿達4.5％。 不管是第三天胚胎切片或是第五天胚胎切片，都有可能會沒有訊號， 第三天胚胎切片為3.2％，第五天胚胎切片為2.3％。 我們比較擔心的是，第五天胚胎切片切的是外胚層的細胞TE，有沒有可能看走眼？ 因為將來發育成胎兒部分的是內細胞團塊ICM。 根據研究發現，在做了外胚層胚胎切片之後， 在做內細胞團塊的切片去對比，32個囊胚胚胎中只有1個看走眼， 它的準確性是97.5％， 所以不用擔心。 以上是2013年卡巴伯所做的研究。 現在全球應用的最廣泛的技術是－微陣列基因晶片篩檢胚胎， 它的準確性高，一次可以看24個染色體， 報告不到16個小時就可以完成， 因此可以在胚胎第五天的下午切片，第六天的早上10點前就有報告可以植入胚胎， 不需要先花兩個月的時間去做基因探針， (做基因前測)， 而且也不用做單一精蟲顯微注射。 所有的檢查都有它時間上的要求； (1)比如說qPCR要在第五天的下午做切片，第六天的早上可以植入， (2)Array CGH是第五天的下午切片，第六天的中午可以植入， (3)次世代定序是第五天的下午切片，第六天的中午有報告， (4)SNP單核苷酸它的時間最久，第五天的中午就要切片，第六天的晚上才有報告，要將近一天半， 染色體不正常要用微陣類來分析，各年齡層並不會一次取較多的卵子， 培養出較多的胚胎，就會減少染色體不正常的比例，基本上染色體不正常的比例是看年紀， 不是看幾個胚胎、幾個卵子，是看年紀，舉個例子來說， 小於35歲染色體正常的比例為61%， 35~37歲為51%， 38~40歲為39%， 41~42歲為22%， 超過42歲只有13%是胚胎染色體正常，換言之有將近九成是胚胎不正常的， 整體來說， 我們來看看全世界對於胚胎切片進行染色體快篩所得到增加試管嬰兒成功率的四篇重量級研究， (1)第一份研究來自於2010年美國克羅拉多洲的史古克拉夫他發表在不孕與節育期刋， 提到有做胚胎切片的懷孕率可以從46%提昇到72%， (2)第二份為2012年由一位華人楊博士他在紐約執業， 他發表經過胚胎切片之後，針對有做切片的55位病人， 對照組為48位沒有做切片， 都是第六天切片， 懷孕率從45.8%增加到76.9%， 繼續懷孕率從41.1%增加到69.1%， 兩邊都沒有多胞胎， (3)第三份研究研究是紐澤西的史考特，2013年發表第五天做qPCR胚胎切片， 懷孕率為79.8%，將近80%， 著床率為66.4%， 活產率為84.7%， 不過他是植入兩個胚胎， (4)第四份研究重量級的研究是紐澤西團隊的曼，在2013年發現一個經過切片跟兩個沒有切片的囊胚期，懷孕率是一樣的，約為65%比70%， 換言之一個有做切片可抵兩個沒做切片的，所以說植入一個胚胎等於傳統兩個胚胎，因此 (5)如果我們將四篇研究做交叉分析得到一個結論， 有做胚胎切片的著床率可以從53%增加到73%，兩者有統計學上的差異性， 因此我們統計一個來自於96個試管嬰兒中心第五天切片， 總共有3571次的試管嬰兒，分析了將近一萬九仟個胚胎， 得到51%的著床率，71%的懷孕率， 這是有切片的正面意義， 第五天切片跟第六天切片懷孕率是一樣的， 都是在61%跟60%的著床率， 但是說也奇怪， 第五天切片染色體正常為56%， 第六天卻少到46%， 年紀增加，試管嬰兒懷孕率就會下降，胚胎著床率也會下降， 從百分之三十幾降到百分之九，如果有做胚胎切片， 不管小於35歲或超過42歲，每一個胚胎的著床率都是50%以上， 顯見有做胚胎切片可以消弭年紀的因素， 不打緊，年紀增加會增加胚胎流產率，如果有做胚胎切片， 在41歲、42歲這個族群，它的流產率居然不到3%， 反觀如果35~37歲有做胚胎切片為12%， 簡單的說在胚胎切片之後，不管年紀的多寡胚胎著床率都是一樣的，為50%， 但是我要提醒的是年紀大了，卵子少了，胚胎少了， 所以從35~42歲， 各各年齡群都有可能在做試管嬰兒的時候， 醫師會告訴你沒有胚胎可以切片，或切片之後所有胚胎的染色體全部都異常，導致一場災難性的悲劇，就是告訴病人；對不起，沒有胚胎可以植入! 這種悲劇在35歲以下發生的機率為7%， 35~37歲發生的機率為12%， 38~40歲發生的機率為23%， 至於41~42歲告訴病人沒有辦法植入胚胎的悲劇是46%左右， 也因此針對年紀大的， 為了避免這個悲劇我們可以進行一個所謂的胚胎儲蓄或存款， 也就是embroy banking，俗稱的撲滿式試管嬰兒， 也就是打針、取卵、受精、冷凍、打針、取卵、受精冷凍、打針、取卵、受精冷凍，打針、取卵、受精冷凍多次之後，確定有胚胎可以切片再來切片， 就可以達到很高的懷孕率， 那就是說婦女年紀影響試管嬰兒成功率， 我們做出三點結論： 1.胚胎的著床率是跟胚胎的染色體正常有關，只要胚胎的染色體正常，它的著床率就很高， 2.無論各各年齡群都有可能導致沒有正常染色體的胚胎，這個會隨著年紀的增加而增加，尤其是41~42歲會增加到30%， 3.因此懷孕率跟著床率是根據病人的年紀，而不是胚胎數，至於我們要植入一個胚胎或兩個胚胎，這要看該國的法律，不過要提醒的是一個經過胚胎切片跟兩個沒有經過胚胎切片，懷孕率是一樣的， 也因此你有切片的話可以放少一點，但是病人的體質也會影響到單一胚胎植入的成功率， 比如說一個病人的卵子可以製造出1、2、3、4、5、6、超過7個染色體正常的胚胎， 在小於3個染色體正常的胚胎這個體質族群裡面，你植入一個胚胎的著床率是47.4%， 但是如果有辦法製造4個以上染色體正常的胚胎的族群，植入一個胚胎的著床率將近70%~80%，所以在低染色體正常的胚胎放一個跟兩個懷孕率是差很多， 植入一個懷孕率42%， 植入兩個懷孕率65%， 但是如果是超過４個以上染色體正常胚胎的體質， 植入一個懷孕率75%，植入一個懷孕率78%， 是沒有差別的， 因此發明了胚胎儲蓄的概念， 年紀大的取的卵子不多，可能第一個週期只能製造出0.7個染色體正常的胚胎， 正常染色體胚胎的產生比例大概29%左右， 不到30%， 所以一次存款0.7， 兩次1.4， 三次2.1 ，所以累積三次的冷凍胚胎，再切片可以得到2.1~2.2的正常染色體囊胚期胚胎植入， 這裡有兩位41碎病人實際發生的對比故事， 第一位病人一月份取卵，植入兩顆胚胎，懷孕了，12週流產，七月份再做一次試管嬰兒，植入兩顆胚胎沒有懷孕，十月份再做一次還是沒有懷孕，病人很傷心難過，要求借卵 另外一位病人，一月取卵冷凍4胚胎，二月取卵冷凍4胚胎，三月取卵後5個胚胎把前兩個月的冷凍8胚胎解凍，13胚胎一併切片，發現有三個胚胎染色體正常，植入一個正常胚胎懷孕，她前後只要花四個月就得到懷孕結果， 反觀上一個案例，花了一年是一場空， 所以胚胎積少成多、撲滿試管嬰兒，有三點好處： 1.病人比較不會有倦忌感， 2.花費比較便宜，因為只要做一次切片， 3.病人能花較少的時間得到當媽媽的快樂， 至於胚胎切片對於習慣性流產、對於多次試管嬰兒失敗， 各各文獻都證實它有正面的意義， 對於單基因疾病， 目前也從第三天移到第五天， 他們發現比較少有沒有報告的機會， 不過我要提醒你的是如果單基因疾病做胚胎切片評估； (1)有50%這個帶病又染色體異常， (2)有21.9%是不帶病但染色體異常， (3)這樣就有73%左右不能植入胚胎 (4)只有18.9%是不帶病又染色體正常， (5)其它為8.2%沒有訊號， 也因此就是為什麼第三天胚胎切片做單基因疾病懷孕率只有18.9%這麼低的原因， 所以做單基因疾病的檢查再加上染色體的分析， 它的懷孕率可以從54%增加到86%。