如何從PGS來評估試管嬰兒的成功？

2015.01.16
如何從PGS來評估試管嬰兒的成功？ASPIRE 在2014年4月有一場試管嬰兒國際型會議，其中重點是PGS。 首先，在大會中提到：臨床上做試管嬰兒流產， 有2/3是跟胚胎染色體異常有關。 胚胎如果染色體異常，不是會流產就是胚胎發育會停頓，或胎死腹中。 所以試管嬰兒的胚胎著床率會隨著婦女年紀增加而導致著床率下降、 流產率增加，大約有50～70％的胚胎染色體是異常的。 自然懷孕隨著年紀增加，唐氏症的比例就會增加， 這就是為什麼會建議34歲以上的婦女要做羊水穿刺或做非侵襲性母血的唐氏症篩檢nipty， 也就是說， 胚胎著床前的染色體快篩，能提供試管嬰兒成功率的一個手段與方法， 而且合理的推論，我們把胚胎染色體異常挑出來是不是可以增加試管嬰兒成功率呢？ 至於說胚胎著床前基因快篩的有效性？ 有一個60個到400個試管嬰兒病人的臨床實驗， 做第3天的胚胎切片再做第5天胚胎植入，結果發現胚胎的著床率也好，或流產率並沒有改變，為什麼呢？ 因為我們可能會選錯胚胎，而且第3天的胚胎可能會有鑲嵌， 而且第3天你切的胚胎不具有代表性， 可能是染色體正常，可是剩下的胚胎是染色體異常， 而且在第3天胚胎切片會不會傷到胚胎， 影響他的著床率， 所以在胚胎切片或卵子的極體切片， 愈來愈多的人發現第3天胚胎切片好像有缺點， 因此在義大利有份研究，他們使用了第3天的切片做微陣列CGH， 結果發現懷孕率不升反降， 因此義大利的實驗做到一半就停止了， 那切片的時機， 有卵子極體切片、 第3天切片、 第5天切片， 那切片之後你可以做次世代定序， 那如果需要染色體報告要久一點時間， 那我們就冷凍胚胎等報告， 那對於胚胎的切片做著床前診斷 在西元2008年英國牛津大學威爾斯WELLS終於做了一篇全世界的震撼之作， 他把第5天的切片做CGH24個染色體全部都看並冷凍胚胎， 發現如果胚胎染色體正常他的著床率高達70%， 我要強調一點 他所有24個的染色體都看， 非常傷心的一點：胚胎染色體有40%到70%不正常， 也就是說妳取卵如果20顆有17顆成熟，受精15顆， 這15顆裡面可能只有8顆長到囊胚期胚胎切片， 而這裡面有40%到70%染色體異常， 你取了20顆卵子可能到後來可以植入只有2到3顆染色體正常胚胎， 還好每一顆的著床率為70%。 在美國的紐澤西RMA團隊發現第3天胚胎切片會減少胚胎著床率從50%降到30%， 而第5天胚胎胎切片他的胚胎著床率是不會變動的， 大概平均在50%， 所以我們說要評估一個試管嬰兒成功， 是對病人成功還是對醫師成功？ 還是對實驗室成功？ 還是對診所成功？ 那對診所成功是說賺錢還是病人數愈來愈多呢？ 這要看哪個角度去看這一個問題， 比如說對一個病人來講成功： 成功的定義是一個病人來找妳一定是她不容易受孕， 或年紀大或有單基因疾病， 或者她一直流產所以才找妳做試管嬰兒， 她希望一個健康不會流產的寶寶， 一但懷孕就可以生下來不會胎死腹中的寶寶， 最好生下來是一個健康的寶寶， 而對臨床醫師來講很好的排卵針療程， 取到較好的卵子， 取到較好的胚胎， 而有機會在適當最好的著床黃金時間植入胚胎， 病人懷孕了生下一個健康的寶寶， 強調一點一個健康的寶寶， 對於實驗室來講他需要有好的卵子， 才有好的胚胎， 那這涉及受精到胚胎培養， 還有胚胎培養到囊胚期切片做後端基因醫學的植入胚胎， 實驗室也希望所有的胚胎能夠生出健康的寶寶， 可是使得胚胎著床前基因診斷望而卻不得， 可能我要提醒妳PGS不會讓胚胎品質更好， PGS只是選擇對的胚胎， 只選染色體正常的胚胎， 而如果說卵子不好胚胎也不好， 你也沒辦法用PGS來改善這個狀況， 所以PGS本身並不會改變卵子、 改變胚胎， 甚至病人條件不好， 他也沒辦法因為PGS而改變， 比方說他有免疫性疾病， 胚胎著床前基因診斷並沒有辦法改變這個事實， 也因此我必須要提醒您： PGS不能當作增加試管嬰兒成功率最佳的途徑， 所以在下列的結論下，PGS不能說是肯定的，只有在： 在正確的時間點去做胚胎切片，針對適當的病人，但不是所有的病人， PGS可以增加胚胎著床率，減少流產率， 而且不打緊，因為他的著床率太高， 所以可以有信心的植入一個胚胎， 那什麼情況下會限制胚胎著床前診斷的成功應用呢？ (1)打排卵針療程不好，沒有取到卵子，或卵子品質不好。 (2)胚胎的培養不好，胚胎不好沒辦法切片。 (3)胚胎切片技術不好，傷到胚胎。 (4)胚胎的切片時間不好。 (5)冷凍胚胎的技術不好。 (6)分析胚胎染色體的分析技術不好。 (7)到底是要冷凍胚胎還是新鮮胚胎？ 那其他的你還需要考量的就是說，胚胎著床前診斷只能改變植入的胚胎是正常染色體， 可是有些病人還是沒有辦法達到懷孕， 該怎麼辦呢？ 那妳可以考慮借精、借卵子， 當然並非每一個人都可以從PGS得到好處， 那PGS能夠提供所有試管嬰兒成功嗎？ 可以提供所有的臨床一次成功嗎？ 我要提醒你三點： (1)PGS在部分的人是有幫忙的，但不是全部病人。 (2)胚胎切片本身會傷到胚胎，如第3天胚胎切片會傷到胚胎的。 (3)不同的病人年齡群，或不同的病人群、不同病人的體質。可能PGS他的幫助會有差異性！ 那最後我們要評估一個試管嬰兒成功要如何去衡量呢？ 是當卵子培養到胚胎到囊胚切片去分析染色體， 而每個步驟都沒有出差錯的情況下才叫成功， 可是PGS也有他的限制， 首先你必須承認PGS， 只是說站在試管嬰兒胚胎著床的最佳起跑點， 也就是你選到胚胎染色體正常，著床率比較高，他在起跑點贏人家，但並非百分之百著床， 現階段PGS可以改臨床著床率，但是我們對於病人的差異性， 比如病人很胖有多囊卵巢，她有貧血！這些會讓我們百分之把懷孕不能達到， 因為病人有病人的體質，或者你在植入的時候病人還沒有達到胚胎著床ˇ的黃金時間， 以上是有關胚胎著床是在2014年ASPIRE醫學會議所提出來的。