不孕症要做哪一些必要的免疫不孕的檢查?

2015.01.13
不孕症要做哪一些必要的免疫不孕的檢查?IMMUNE NK 在2014年9月份的匈牙利-國際不孕症論壇上面,有一個來自於英國大學的華人,是一位女教授,她提到在我們的試管嬰兒過程當中,有哪一些檢查可以測量免疫系統上的異常呢? HLA 抗磷脂抗體APM TH1與TH2的比值 CD4、CD8、T細胞的活性度 ANA 等等等‧‧‧ 可是這些免疫學上的檢查有助於我們的評估嗎?你可能做了很多的檢查,但後來會發現,懷孕本身就像一個深不見底的潘朵拉的盒子, 你永遠不曉得打開會是什麼樣子? 首先,胎兒對於母親的子宮來說是一種外來異物, 所以其實它是違反免疫系統的;既然是外來,母親的子宮當然會排斥, 所以胎兒組織本身要在母親子宮的內壁著床, 在醫學上叫做「半自體免疫排斥」。 至少,對於母親來說,胚胎是外來物、是敵人, 不是自己人。 所以,首先這個胎兒的HLA與媽媽HLA要有相符合的地方, 但到底要相符到什麼程度? 萬一沒有相符會怎麼樣? 不能著床嗎?要測量HLA是G Class?還是E Class?還是C Class? 殺手細胞如果太高會怎麼樣? 可是就母親來說,血液中的T細胞會認出這個胎兒是敵軍、是外來物,會不會把胎兒當成是細菌或病毒一樣攻擊殲滅呢? 為什麼說健全的免疫系統在建立一個懷孕時是很重要的?首先,媽媽對於一個外來物能夠著床,而且能夠維持10個月,讓它呱呱落地,這當然是一個違反免疫的發展; 這個可不同於雞生雞蛋,畢竟雞生雞蛋時,整個的胚胎是在一個封閉的蛋殼裡面,這就是我們人不同的地方,我們是哺乳胎生動物。 這裡有三個問題要提出來給大家思考的是: 為什麼健全免疫系統在建立一個懷孕上是很重要的? 有哪一些免疫檢查項目是一定要做的? 有哪一些免疫治療是懷孕當中可以進行的? 那這就關係到所謂胚胎著床的黑箱作業。在這2014年的匈牙利所舉行的國際不孕症論壇上面,有一位叫做張揚女士,是華人, 她先把她的免疫不孕演講總結成4個重點: 1.很多的免液檢查其實是在做試管嬰兒時使用的很廣泛,也就是很多人在座這項檢查。 2.診斷的價值要看值不值得? 因為免疫檢查通常很貴,像在台灣做一個APA、ACA都要好幾千元台幣。 3.有沒有什麼臨床上的免疫治療能夠改善懷孕成功呢?也就是說,用了哪些免疫的藥物可以增加胚胎著床的機會呢? 4.如果例行性將每一位試管嬰兒病人都給予免疫的治療,當然是不建議的。 首先,這個藥物是否會造成胎兒畸形? 再來,藥物是否會殘留在胚胎上? 就以恩伯來說,有一種叫做腫瘤壞死因子的抑制因子TNF-α 阻斷劑,這種有第一代-恩伯,第二代-Humira,第三代-莫須瘤,這一支打下去都是1萬、2萬、3萬新台幣的,打下去當然是效果非常強,可以抑制免疫,博元婦產科也曾經有病人在醫學中心打這個針劑而自然懷孕雙胞胎,雖然她之前因為免疫系統的關係,不斷引起流產,但每個病人都要這樣打嗎? 當然不推薦,以例行性的使用TNF-α阻斷劑在試管嬰兒來增加懷孕率,是完全不被接受、 也完全不建議的, TNF-α阻斷劑會長期存留在病人血液中,即使懷孕到小孩子生下來,都可以在胎盤中檢測到TNF-α阻斷劑。 另外一種叫做Intralipid,這也是一種免疫抑制劑,溶於脂肪酸,但是例行性使用Intralipid在試管嬰兒,來增加試管嬰兒懷孕率,也完全不被接受,也完全不建議,因為: 1.它沒有RCT的研究。 2.它的副作用包括了過敏反應、惡性高溫、血小板低、增加血栓風險,它有抗中性白血球的毒性因子與急性胰臟發炎、增加肝功能負擔。 有哪一些血液抑制劑能夠幫助試管嬰兒成功呢? 如免疫球蛋白IVIG,但我們也不建議使用,因為: 1.它很貴,要點滴注射,要住院3~4天,而且以英國來說,一個療程下來就要1000~1500英鎊。約台幣40000元~60000元 2.也不是完全沒有副作用,如果說用在一個IgA缺乏的病人身上,免疫球蛋白打下去會當場死亡。 目前只有一篇RCT針對51個婦女、有2次以上試管嬰兒失敗的經驗,使用免疫球蛋白可以改善。 但是每個病人都給他做IVIG也是不建議的, 至少英國的看法是這樣子, 要做試管嬰兒的病人,免疫球蛋白用於以下非適應症: 一再的試管嬰兒失敗,在國外甚至進步到臨床使用免疫球蛋白手冊, 而一些對於管制免疫球蛋白不嚴謹的國家,可能某一些試管嬰兒中心免疫球蛋白拿起來就打, 對於兩次試管嬰兒失敗免疫球蛋白拿起來就打, 不管三七二十一, 而且也不是那麼安全、令人放心, 所以英國的Y Cheong也建議不要例行性使用IVIG, 再強調她說的是不要例行性使用, 但並非完全不能使用,至於使用類固醇, 我最近有一個病人姓蔡, 她是某一醫學中心的護士, 曾經做過三次試管嬰兒失敗,這次來本院,我發現她免疫毒性反應太強, 聯合該醫學中心風濕免疫科使用脈衝類固醇,她是先使用脈衝類固醇, 進行胚胎植入之後懷孕成功,從一天口服八顆類固醇, 再減到一天六顆, 現在減到一天五顆, 但是這種例行性使用類固醇也不建議每個人使用, 因為沒有很清楚的證據顯示使用類固醇可以增加試管嬰兒著床率, 但因為這位病人已經被風濕免疫科的醫師證實有免疫的風險, 免疫的相關治療藥方有: 1.類固醇,比如點滴打的脈衝類固醇,口服類固醇, 2.血液刺激像免疫球蛋白或PBMS, 3.淋巴球免疫治療LIT,抽第三方的男生或丈夫的血,離心後淋巴球注射, 4.顆粒細胞刺激因子GCSF,說是可以增加子宮內膜的厚度, 5.血流壞死因子抑制劑TNFα有三代, (1)恩怕, (2)Humira, (3)莫須瘤, 6.TPN,像一種癌症末期在打的一種INTRALIPID, 但是例行性使用免疫來治療也是非常不建議, 總之全球廣泛使用免疫的檢查,根據調查有57個國家的217家試管嬰兒中心69%都這樣做,有69%的診所建議免疫上的評估, 對於習慣性流產的病人是有幫助、有必要的,至少像抗磷脂抗體是一定要的, 可是抗磷脂抗體真的會影響試管嬰兒成功率嗎? 在一篇2011年的研究由尼斯所提出來的, 是由美國生殖醫學會的換太平洋分會所舉行的, 有一個口頭的論文報告,APA不盡然會影響試管嬰兒成功率, 那至於大家聞之色變的殺手細胞, 到底會不會影響試管嬰兒成功率? 是還是不是? 我們拿出殺手細胞跟不孕症、或不容易懷孕、或試管嬰兒、或習慣性流產的22篇研究來做META綜合分析, 我們發現這22篇相當有爭議,也就是說看法相當不一致, 結論是:當殺手細胞高到一定程度,它的確會影響胚胎著床,但如何去統計或定位,什麼叫做殺手細胞過高, 或者是子宮內膜的殺手細胞要怎麼去診斷, 我們知道殺手細胞是比較大的顆粒細胞, 是從骨髓製造出來的,由免疫去調節, 免疫系統有一個免疫系統的控制網,殺手細胞是由細胞的表面去認出敵人, 通常殺手細胞CD56、CD16在血液中,在子宮裡面為殺手57,但是子宮裡面的殺手細胞跟我們血液中的CD56、CD16是不一樣的, 這是一般內行人都知道, 另外一種是TH1跟TH2的比值,TH1跟TH2在免疫系統裡就好像坐翹翹板, TH1家族裡面包括干擾素γ、介白素(interleukin)2、介白素(interleukin) 10、TNFα,那TH2包括介白素(interleukin) 4、介白素(interleukin) 5、介白素(interleukin) 9、介白素(interleukin) 13、介白素(interleukin) 17、介白素(interleukin) 25, 而當TH1上升或TH2下降, 就會導致流產, 換句話說當TH1增加的話,就會增加發炎反應,這是不好的, 當TH2下降,這是抗發炎反應,這是好的, 所以總之在人類淋巴球表面的抗原HLA, 認出白血球HLA進行免疫系統的分類或治療, 本身並不是那麼的確定, 最後英國的Y Cheong 她語重心長的說, 任何實驗性的治療,先不管臨床上藥物有多好用,我們必須要以人類的安全為第一福祉,而目前大家打了老半天的免疫球蛋白,或者是腫瘤壞死因子的抑制劑,其實並非那麼適用於每個病人,也不一定安全,醫師誓辭:Do Not Harn. 不要造成病人的傷害 以上這個演講是來自於英國的完全試管嬰兒中心,她是一位女教授。