如何使得試管嬰兒成功率激增？PGS

2015.01.16

 如何使得試管嬰兒成功率激增？PGS

根據Reprocenetics連鎖基因醫學部門－聖地牙哥。妙恩Santiago  Munne的研究，該Reprocenetics連鎖基因醫學部門遍佈全球。如亞洲日本的大阪、美洲的巴西、阿根廷、中東的杜拜都有分佈，歐洲則有西班牙、英國的牛津大學、德國的漢堡等。
 
這麼多的基因醫學部合作，聖地牙哥。妙恩Santiago  Munne統計了三千多個試管嬰兒病人做胚胎著床前基因診斷的經驗，他們的意見當然值得參考；目前跟不孕症有關的基因問題有：
 
1.婦女年紀大，超過38歲。
2.習慣性流產。
3.基因平衡性轉位。
4.有家族遺傳性基因疾病。
5.基因缺陷導致可能的不孕症，比如說男性精子數量活動力異常。
 
尤其是太太年紀超過38歲這個族群，幾乎佔了胚胎切片的50％以上，解決方法當然可以靠PGS胚胎著床前的染色體分析；習慣性流產也是可以靠PGS胚胎著床前的染色體分析來降低流產率；對於基因平衡性轉位或家族性遺傳的單基因疾病，則可以靠胚胎著床前的單基因診斷PGD來篩選。
 
根據全球的PGS的進化，從2002年時，全球一年不到500個案例；到2013年全球已經累積了將近7000個案例，已經生下了將近2000個PGS寶寶。所以我們去回顧PGS的歷史，可以看到從1993年開始人類進行PGS，到2007年因為發現第三天胚胎切片進行螢光原位雜交染色法可能導致試管嬰兒懷孕率下降，所以使得全球對胚胎切片退卻了一陣子；後來又證實：24個基因全染色體放大可以增加試管嬰兒成功率；所以在2008～2009年之後，全球又暴增、爆量、激增使用PGS的比例。
 
我們在讓人類正常懷孕，最大的阻礙仍然是胚胎染色體的異常，
 
比如年輕的族群如35以下，胚胎染色體異常的比例大約30%，
34～37歲的胚胎染色體異常比例為40％，
38～40歲為60％，
41～42歲甚至有將近80％的胚胎染色體是異常的。
 
也因此，要做胚胎著床前基因診斷快篩染色體是基於以下五個事實前提成立：
 
 
1.至少一半以上的胚胎染色體是異常的。
2.隨著年紀增加，受精的胚胎染色體異常的比例也跟著增加。
3.年紀增加所導致的胚胎染色體異常是不可逆的。
4.做胚胎切片染色體全分析的錯誤率小於2％。
5.第五天的胚胎切片研究報告並不會傷到胚胎。
 
我們幾乎可以確定的是，做胚胎著床前基因診斷，
至少可以增加試管嬰兒成功率約2倍，
而且可以消彌因為年紀增加所帶來的胚胎著床率的下降。
 
目前全球已經進入PGS第二版，或者說是CCS，它有兩個特點：
1.24個染色體全部檢查。
2.在第五天囊胚期胚胎切片。
 
我們都知道
第三天胚胎切片在2007年的一篇報告被証實，發現這項技術會減少54％的胚胎著床率，
在2013年由史考特證實：
第三天胚胎切片會減少31％的胚胎著床率，
因為第三天胚胎只有8個細胞，切2個細胞去做檢驗的確傷害胚胎。
 
而第五天囊胚期胚胎切片則有五個優點：
1.能夠拿到3~6個胚葉細胞，取得較多的檢體分析基因。
2.比較沒有鑲嵌(馬賽克)的風險。
3.減少胚胎切片對胚胎的傷害。
4.因為染色體正常可以讓我們有勇氣去進行單一正常染色體胚胎植入。
5.因為報告時間較長，胚胎會經過冷凍等報告、再解凍的過程，所以有足夠的時間讓子宮內膜準備較適合著床。
 
可是第五天囊胚期胚胎切片也有缺點，根據2013年默林斯的研究：
1.並不是所有的胚胎都可以長到囊胚期讓你切片。
2.在進行胚胎切片後，有4.5％可能會變成同卵雙胞胎，這個比例算很高。
 
不論是第三天或是第五天的胚胎切片，仍然有2.3～3.2％的檢體會告訴你沒有訊號無法診斷，還好這個比例並不高。
而第五天囊胚期外胚層胚胎切片的檢驗結果，是否真能代替、或取代、或真的能代表性代表胎兒身上的染色體嗎？
根據國外的研究，大概有97～97.5％的代表性，
也就是說：不用擔心，
做了第五天囊胚期外胚層胚胎的切片就等於代表胎兒染色體的切片。
 
我們研究得知微陣列胚胎全染色體分析它的理論很簡單，
比如說正常染色體是紅色，
要檢驗的胚胎是綠色，
綠色加紅色會變成黃色；
因此，我們如果把檢查的胚胎染色體跟對照組正常的染色體做雞尾酒混合，
放在基因晶片上做基因競合，
如果是黃燈代表［整備體］，
如果是綠燈代表［多套體］，
如果是紅燈代表［單套體］。
因此，我們很快就可以看出這個胚胎的染色體哪裡多了一條，或者是少了一條；是不整倍體？還是整倍體？
 
因此，我們做CGH的好處有：
1.24個染色體全部看。
2.不到24小時(9~16)有報告。
3.也許可以在胚胎第六天的早上10點以前植入。
4.不用每個病人做單一精蟲顯微注射。
 
qPCR的速度更快，第五天的下午切片，第六天的早上就有報告；9小時
array CGH則是第五天晚上6點切片，要隔天中午才有報告；16小時
而未來的次世代定序則是第五天的晚上6點切片，第六天的下午有報告，24小時。
 
因此我們說，進行胚胎切片、進行array CGH是有意義的，但是這個好處並不會因為有較多的取卵數而提高成功率。
對於高齡的族群想要做這類的胚胎切片卻不盡然有足夠的胚胎可以切片時，
我們必須要像撲滿儲蓄般，進行積少成多的方式來累積胚胎。
 
做胚胎切片有什麼好處呢？
這裡有幾份研究證實PGS是有增加兩倍試管嬰兒著床率，懷孕率的正面意義的：
 
1.2010年：根據2010年史考特。素古克拉府證實，胚胎做了胚胎切片之後的著床率從46％增加到72％。
2.2012年：第二份研究是美國紐約的楊博士在2012年發表的：做了胚胎切片之後的臨床繼續懷孕率從41.7％增加到69.1％。
3.2013年：第三篇證實具有正面意義的研究是，史考特在2013年證實：植入2個有做胚胎切片的正常胚胎，懷孕率從67.5％增加到84.7％。
4.2013年：第四份提供正面意義的研究是，活曼再2013年發表一篇論文說：一個做過胚胎染色體切片的正常胚胎，等於2個沒有做過胚胎切片的胚胎，它的懷孕率是65％對70％。
 
所以，總的來說，從以上四篇正面的研究報告來做綜合分析，發現有做胚胎切片可以讓胚胎著床率從53％增加到73％。
有一份來自於全球96個試管嬰兒中心，3541個試管嬰兒療程的胚胎切片去做PGS分析發現，
有做胚胎切片的平均著床率是51％，
植入胚胎的懷孕率是71％，
植入胚胎的繼續懷孕率是64％，
都是非常高的成績。
 
而第六天切片有它的價值嗎？因為有時候胚胎要第六天才會孵化。
有一份研究指出，不論是第五天囊胚期胚胎切片或第六天桑葚期胚胎，
孵化之後再切片，他們的單一胚胎植入著床率是：61％比上60％，
這是沒有差別的。但是第六天胚胎切片的平均著床率是42％；
反觀，第五天胚胎切片的平均著床率是56％，
換句話說，第五天的胚胎切片還是比較好的。
 
對於高齡的媽媽做了胚胎切片之後，會使原來個位數的懷孕率增加到50％，
但是年紀大的患者常常會受限於沒有足夠的胚胎數可以切片，
因此可以使用積少成多的方式。
有2個案例可以讓大家做參考，非常有意思，它證實了積少成多的好處。
 
對於一個高齡的試管嬰兒患者來說，如果一次只能取到1～3顆的卵子，我們可以在
第一個週期累積0.7顆染色體正常的胚胎，
第二個週期0.9顆，
第三個週期0.7顆，
這樣三次累積下來我們就可以拿到2.2顆染色體正常的胚胎。
我這裡有兩個完全不一樣的真實病人案例：
病例1：第一個她在1月的時候做了取卵、植入胚胎，懷孕了，但在12週流產。在7月的時候，她來做第二次試管嬰兒，植入了，但沒有成功。她在10月份的時候來做第三次試管˙嬰兒，植入了，也沒有懷孕。每次都植入1～2顆胚胎，然後病人就跑掉了，花了一年的時間、大量的金錢，結果是一場空。
病例2：第二個病人她就比較聰明，她在1月份的時候取卵、受精、然後冷凍。二月份再做一次取卵、受精、冷凍。第三個月取卵、受精之後，把1、2月冷凍的胚胎解凍之後，連同3月份的新鮮胚胎一起做切片，發現有3顆是染色體正常，植入1顆很優的囊胚期胚胎，而且懷孕了，活產。這樣子的話，病人只要花兩次冷凍的費用加上一次切片的費用，費用不但比較便宜，而且只要花四個月。
 
跟第一個病人花了十二個月，到頭來還是一場空比起來，
第二個病人只花了4個月，只要1/3的時間就可以當媽媽。
用較低的費用、較快的速度達到目的，四個月對上十二個月，而且還生了一個寶寶。所以，積少成多試管嬰兒的精神在這邊。