做胚胎著床前染色體快篩，並且做新鮮胚胎植入 qPCR PGS -----聖地牙哥。妙恩(Santiago Munne) 我們為什麼要做胚胎著床前染色體快篩？ 我們都知道年紀愈大，染色體異常比例愈高， 小於35歲，胚胎染色體異常的比例為30％； 35～37歲時，胚胎異常的比例就增加到40％以上； 41～42歲時，染色體異常的比例增加到80％， 也就是說， 41～42歲時10個胚胎中有8個是染色體異常的胚胎。 這種胚胎染色體異常並不會因為你取到較多的卵子,就會使得染色體異常的比例下降； 同樣的道理， 在42歲這個族群， 1～3顆的囊胚只有13％的染色體正常， 7～14顆也只有14％染色體正常而˙已， 所以我們基於以下五個理由必須要做胚胎著床前快篩： 1.至少50％以上的囊胚是染色體異常的、不正常的。 2.隨著年紀增加，胚胎染色體不正常的比例就愈來愈高。 3.年紀是不可逆的，它會影響胚胎染色體異常，而這個會導致胚胎著床困難。 4.我們目前的胚胎著床前基因快篩或染色體快篩，錯誤率小於2％，準確率算很高。 5.在第5天的囊胚期胚胎切片並不會傷到胚胎，也因此PGS只用全染色體的快篩。 因此，在囊胚期作胚胎切片染色體快篩有 2 點好處： 1.增加胚胎著床率。 2.可以把年紀所導致較低著床率的這個負面效應因素剔除。 而使用胚胎快篩有什麼方法呢？ 包括：array-CGH、qPCR、NGS次世代定序。 什麼時候做切片呢？ 可以在卵子期做極體切片， 也可以在第3天胚胎做胚葉切片， 當然，現階段大部分都是第5天囊胚期切片。 首先進行第一個囊胚期胚胎切片有出現肯定訊號的研究論文， 是在2010年˙由克羅拉多的試管嬰兒中心所發表， 他們那時的胚胎切片是送到英國執行分析。 第5天胚胎切片有什麼好處呢？ 1.我們可以拿到較多的胚胎細胞，減少沒˙有訊號的風險。 2.第5天的胚胎比較不會有鑲嵌的情形出現，它的切片錯誤率較低。 3.第5天的胚胎比較不會因為切片而影響著床率， 不像第3天的胚胎切片，一但切下去就會影響39％的著床率。 4.第5天做囊胚期胚胎切片比較不會干擾胚胎的成長。 5.第5天的囊胚期胚胎切片可以讓我們比較有信心做單一胚胎植入子宮。 6.因為等報告要冷凍，這時候的子宮內膜可能較優於接受胚胎著床。 但第5天的囊胚期胚胎切片也是有壞處的， 因為某些病人的體質，即使能取到較多顆的卵子， 但受精卵仍然無法長到囊胚期胚胎進行切片。 我們發現2002～2013年在一家基因連鎖診所的Reprogentics統計發現， 全世界對於胚胎切片的需求在2002年一整年的統計下來大約只有500個PGS的檢查週期， 到了2011年就飆到降近5000個PGS的週期， 2012年到6000多個， 2013年就快要逼近7000個PGS的週期。 顯見使用PGS的人愈來愈多，而且技術方面也從早期能看5個染色體的螢光原位雜交染色法， 進步到2013年的array-CGH第5天囊胚期胚胎切片。 所以我們來談一個名詞就是：CCS， 就是全染色體了解性的染色體分析， array-CGH的好處是24個全部染色體都看， 而且它的報告只要16小時， 我们也許第5天胚胎切片，第6天早上10點以前做胚胎植入， 而且不須要每個病人做單一精蟲顯微注射， 所以說在驗證方面，在2011年到2013年有4篇研究證明，證明array-CGH在胚胎的準確性， 不論是胚胎染色體正不正常，他都有96%到99.5%的正確性，那在各式各樣胚胎染色體的分析裡面， 比如說： --qPCR在晚上6點切片隔天早上10點就有報告， --而array-CGH下午6點切片隔天中午有報告， --NGS次世代定序在第5天下午6點做切片，第6天天中午有報告， --比較複雜的是SNP單核甘酸多樣性的中午要做切片，而且要到隔天地6天的下午才有報告， 在所有報告裡面qPCR的好處就是快， 那array-CGH有時候需要冷凍等報告， SNP更不用講了， 次世代定序全世界還在發展當中， 只知道英國威爾斯Wells和美國走在世界的最前端， ˋ至於說次世代定序也經由驗證方面得到肯定， 整體來說胚胎切片經由染色體快篩已經進入說 PGS 2.0 版了， 它的特色就是囊胚期胚胎切片做全部24個染色體的胚胎檢查， 那我們經由第2.0版的PGS， 只要有一個染色體正常 他的胚胎著床率58%、80%、69%，平均大概73%的準確率， 這麼高的胚胎著床率就給我們一個非常大的信心， 那就是我們允許做胚胎的切片， 也因此可以消彌媽媽、女性、年紀大的婦女所帶來胚胎不正常， 所以在一個研究裡面如果沒有做胚胎的切片呢？ 他的著床率是從30%幾降到10%幾， 可是如果做胚胎切片不論妳哪一個年紀，他的胚胎著床率大概都在50%，胚胎著床之後的流產率隨著年紀增加而增加， 可是如果有做胚胎染色體的分析呢？ 這種流產率就不會隨著年紀增加而增加， 可是年紀他的胚胎可能只有1顆、2顆或取不到卵子，這該怎麼辦？ 這時候我們可以用胚胎銀行Embryo Banking也就是博元婦產科積少成多的撲滿式試管嬰兒， 比如說一個年紀大的 她第一次取到2.7顆， 只有0.7顆胚胎染色體正常， 第2次可能只有0.9顆胚胎染色體正常， 第3次再取卵可能只有0.7顆染色體正常， 那3次的取卵下來我們就有2顆正常胚胎植入子宮就有機會懷孕， 一個胚胎著床率約50%， 所以對於卵巢功能能不好、卵巢功能不佳、年紀大的婦女， 我們可以累積她的懷孕率， 比方說她42歲，她1到3顆拿到染色體正常只有18%， 如果累積到7到10顆有92%，會遇到胚胎染色體正常， 所以有一個研究非常有名， 就是如果這個病人能夠製造一批3個染色體正常胚胎， 那單一個胚胎植入48%左右， 他如果可以製造5顆、6顆、7顆以上染色體正常胚胎，那她隨便放一顆著床率是75%， 也就是說一個人體質可以製造染色體較多正常的胚胎呢！ 她單一個胚胎就可以贏人家很多，那在所有的年齡群裡面，年紀愈大能夠取到染色體正常比率也就愈低， 比如說35到39歲平均每次取卵可以取到2.5顆， 而42歲平均只有1.1顆，因此我們使用撲滿是試管嬰兒有3個要素： (1)病人取卵冷凍不用植入胚胎沒有懷孕再重來， 希望可以減少病人的倦怠感和疲勞感。 (2)不用每次幫病人切片， 病人花費就可以比較便宜，妳知道美國胚胎切片要6000塊美金將近18萬台幣。 (3)病人比較願意去嘗試，她只要3次取卵、1次切片、一次PGS1次植入。 那到底是要新鮮胚胎植入還是要冷凍植入呢？ 好像在冷凍胚胎這個族群我們有一個綜合分析發現， 在第5天胚胎植入他的胚胎著床率52%到60%， 可是在第6天胚胎植入呢？ 新鮮的只有20%，可是冷凍胚胎有60%， 換句話說：冷凍胚胎在第5天第6天他的著床率是沒有差別的， 可是新鮮胚胎在第5天比較高，第6天比較低， 那我們要提醒一點就是胚胎著床率，如果單一胚胎植入新鮮胚胎著床懷孕率大概40.7%，而冷凍胚胎是43.8%， 就是如果有不做胚胎切片再去做冷凍胚胎他的繼續懷孕率約60%，如果只有植入一個胚胎的話。 所以我們結論就是說新鮮胚胎冷凍胚胎成功率既然一樣， 那妳何不用新鮮胚胎讓病人當月就懷孕， 說新鮮胚胎他的好處是當月病人可以得到當媽媽的喜悅。 至於說胚胎著床之窗，有人認為第6天以前晚上就植入，才不會失去胚胎床之窗， 那最後一次黃體素打破卵針當天， 胚胎著床之窗如果在打HCG當天黃體素上升超過1.5， 那胚胎著床之窗可能會關閉， 種情況下你最好把胚胎冷凍起來， 那這裡有提到在2013年總共有4359個胚胎著床前基因快篩， 2014年第1季就有1460個， 那新鮮胚胎的好處就是第5天胚胎切片，他的著床率相當於第6天植入或者是冷凍胚胎， 而且比較便宜，而且第5天就可以胚胎切片，而且你國外病人也不需要往返出國回國、出國回國這樣兩趟， 在來當月就可以得到當母親的快樂， 可是壞處就是說如果到第6天胚胎可能需要冷凍， 冷凍胚胎也有他的優點第5天植入相當於第6天冷凍胚胎， 第6天胚胎著床率比較好是在冷凍胚胎，如果你是要撲滿式試管嬰兒是必要有冷凍胚胎，冷凍胚胎一般來講子宮內膜接受度比較高， 壞處是比較貴，而且比較慢有當媽媽的喜悅， 而且國外的病人要往返兩次或三次，因此目前全球都在進行次世代定序， 新鮮和冷凍胚胎的對比研究， 我們希望在不久的將來能夠做出一個的研究，我也深信將來應該是次世代定序做胚胎快篩， 並且新鮮胚胎植入。